서 론
Neisseria 균주는 Neisseria gonorrhea와 Neisseria meningitidis이외에는, 일반적으로 비 병원성 균으로 알려져 있다. 그러나 드물게 면역 저하자의 경우 N. gonorrhea와 N. meningitidis 이외의 Neisseria 종에 의해서도 기회 감염을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 이중 N. cinerea는 일반적으로 비 병원성 균으로 알려져 있으며 호흡기계, 비뇨 생식기 및 눈에서 주로 동정된다[1].
N. cinerea가 일으키는 질병으로는 신생아 안염, 직장염, 폐렴, 복막투석 환자의 복막염, 심내막염, 뇌수막염 등이 보고 되었으며 패혈증을 일으키는 경우도 있었다[2-8]. 국내에서는 최근 뇌수막염이 보고되었고[6], N. cinerea로 인한 화농성 관절염과 피부 농양은 특별히 보고된 바가 없는 상태로, 균혈증을 동반한 손가락의 화농성 관절염과 피부 농양을 진단하고 치료하였기에 보고하는 바이다.
증 례
특이 병력 없던 27세 남자 환자로 내원 4일 전부터 시작된 왼쪽 2번째 손가락 근위지절간 관절 부위의 발열, 종창, 발적, 압통 및 내원 당일부터 시작된 발열을 주소로 내원하였다. 특이 기저 질환은 없었으며, 내원 4일 전 홍콩 여행을 다녀온 과거력이 있었다. 과거력상 내원 1주일전 여성과 성관계를 가진 적이 있었다.
환자의 의식은 명료했으며 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 80회/분, 체온 38.4oC였다. 피로감 이외에 발진을 비롯한 다른 전신 증상은 없었다. 환자는 왼쪽 두 번째 손가락 근위지절간 관절 부위의 열감과 통증을 호소하였고, 두통이나 호흡기 증상 등은 없었다. 청진 결과 폐음 정상이었고, 심잡음 등은 없었다. 왼쪽 두 번째 손가락 근위지절간 관절에 종창 및 발적이 있었고 중심부에는 약 10×7 mm 크기의 검은 빛을 띈 농포가 있었다(Fig. 1).
흉부 엑스선상 이상소견 없었으며, 손가락 방사선 촬영상 이상소견 없었다. 자기 공명 영상 검사를 시행한 결과 왼쪽 두 번째 손가락 근위지절간 관절 부위 피부와 피하층에 부종 및 조영 증강 소견과 피하층에 약 5 mm 가량의 병변이 보였고 왼쪽 두 번째 손가락 근위지절간 관절내에 삼출 소견을 보였다(Fig. 2).
말초 혈액 검사에서 혈색소 13.5 g/dL, 적혈구 용적률 38.7%, 백혈구 18,550/mm3 (호중구 86.9%), 혈소판 164,000/mm3이었다. 간기능 검사상 아스파르테이트아미노전달효소 30 IU/L, 알라닌아미노전달효소 39 IU/L이었으며, C-반응성 단백 14.02 mg/dL로 증가되었다. 매독 검사와 혈청 사람 면역결핍 바이러스 항체 검사는 음성이었다.
좌측 검지 근위지절간 관절 피부 병변에서 시행한 균 배양검사 결과 균이 동정되지 않았으나, 말초 혈액 배양 검사에서 3쌍 중 3쌍 모두에서 N. cinerea가 동정되었다. 입원 당일부터 ceftriaxone 하루 2 g으로 항생제 치료 시작하였고 입원 2일째 되는 날 병변 부위 변연 절제술을 시행하였다. 변연 절제술 시행 결과, 관절 바깥부위의 연부조직에 고름이 있었고, 관절강 내부에도 미량의 고름이 있어 모두 제거하였다. 입원 전에 없던 오른쪽 손가락 통증이 1병일째에 경미하게 발생하였다가 항생제 투여 이후 호전되었다. 입원 3일째부터 해열되었고, 7병일째 시행한 말초 혈액검사상 백혈구 7,620/mm3 (호중구 58.6%), C-반응성 단백수치 0.4 mg/dL로 호전되고 병변 부위 발적 및 통증 호전된 상태로 항생제 총 14일 투여받고 퇴원하였다. 퇴원 2주 후 외래에서 추적 관찰 결과, 변연 절제술 부위 발적, 통증, 압통, 관절 움직임 제한 등의 증상 없었으며, 그 이외의 관절 부위에도 이상 소견 없었다. 발열 등 전신 증상 없었으며, 말초 혈액검사에서 백혈구 8,080/mm3 (호중구 45.2%), C-반응성 단백 수치 0.11 mg/dL로 정상 소견을 보여 치료를 종결하였다.
고 찰
N. cinerea는 asaccharolytic oxidase를 갖고 있는 그람 음성 쌍알균이다[9]. 1906년에 von Lingelsheim [10]에 의해 처음 기술되었으나, 당시에는 Micrococcus cinereus로 기술되었다. Neisseria 종 중 N. gonorrhea와 집락의 크기나 형태가 비슷하고 동정되는 부위가 유사하여 N. cinerea는 N. gonorrhea로 오인되는 경우가 많았다[9]. 그러나, N. cinerea는 colistin에 감수성이 있으며, 포도당에서 산 생성에 대한 결과가 음성으로 나타나고, IgA단백 분해 효소를 생산하지 않으나, N. gonorrhea는 이와 반대의 결과를 보여 N. cinerea와 N. gonorrhea를 감별할 수 있다[9]. 또한 N. cinerea는 Tryptic soy agar와 Muller-Hinton agar에서 잘 배양되나, N. gonorrhea는 배양되지 않는 차이점이 있다[2,9].
급성 세균성 관절염 진단 시 균이 동정되는 경우는 관절액에서 67%, 혈액 배양검사에서 24%로 보고되었다[11]. 세균성 관절염을 일으키는 주된 원인 균은 S. aureus 및 Streptococci가 가장 많고, Neisseria 종도 한 원인균이다[11].
Neisseria 종 중 arthritis를 주로 일으키는 균은 N. gonorrhea와 N. meningitidis이며, N. cinerea에 의한 관절염은 아직 보고된 바 없다. 본 증례에서 환자는 검지 손가락의 근위지절간 관절 부위의 종창 및 통증, 발적 등의 증상 이외에 다른 특이 증상 없었으며, 관절에 상처를 입거나 물리적인 손상을 받은 적이 없어, N. cinerea가 어떠한 경로를 통해 침범하여 패혈증까지 진행 되고, 화농성 관절염과 피부 농양을 일으켰는지는 명확하지 않다. 환자는 내원 전 이성과 성관계를 한적이 있으나, N. cinerea가 성관계로 인해 병원균으로 작용한다는 보고는 아직 없으며, 성관계가 본 증례의 환자의 화농성 관절염 발생과 관련이 있는지는 확인되지 않았다.
본 증례의 경우 관절액 세포 검사는 양이 적어 시행하지 못했고, 관절액에서는 동정되지 않았으나 혈액 배양에서 균이 동정되어 원인균으로 볼 수 있다. 이는 혈액 배양을 시행한 시점이 내원 당일 응급실에서 항생제를 투여하기 전이었으나, 관절액 배양검사를 시행한 시점은 내원 2일째 절개 배농 수술을 시행할 당시로, 이미 항생제가 투여되고 난 이후라서 균 배양에 실패하였을 가능성이 있다.
N. cinerea에 의한 감염증은 신생아 안염, 직장염, 폐렴, 복막투석 환자의 복막염, 심내막염, 뇌수막염 등이 보고된 바 있다(Table 1) [2-8]. 각각의 보고증례에서 발병 부위로부터 균 배양 검사를 시행하여, 모두 N. cinerea가 최종적으로 동정되었으나, 혈액 배양 검사는 심내막염과 뇌수막염 증례에서만 시행되었다. 항생제 감수성 검사는 대부분의 증례에서 penicillin, ceftriaxone 및 cefotaxime 등의 3세대 세팔로스포린, ciprofloxacin, tetracycline에 감수성이 있었으나, erythromycin 및 spectinomycin에는 내성을 보이는 경우도 있었다[2-8]. 이중 직장염의 경우, penicillin치료에 실패하여 spectinomycin으로 치료에 성공하였으나, 폐렴 증례는 penicillin으로 치료에 성공하였다[2,7]. 심내막염 증례는 ampicillin에 감수성이 있었으나, ampicillin으로 치료 시도 후 치료 반응이 좋지 않아 ceftriaxone으로 항생제를 변경하여 치료하였다[3]. 대부분의 증례는 최종적으로 ceftriaxone으로 치료하였고, 치료에 대한 반응이 좋았다[3-6,8].
N. cinerea에 의한 관절염은 아직 보고된 바가 없어 정확한 임상 양상이나, 치료 경과가 알려지지 않았으나, Neisseria종 중 대표격인 N. gonorrhea관절염을 보면, 주로 파종성 감염 형태로 나타나며, 일반적으로 젊고 건강하며 성적으로 활발한 사람에게서 잘 발병한다. 임상 양상은, 다발 관절 부위의 통증 및 발적 등이 주로 발생하며 이환 관절을 옮겨 다니는 경우가 많다[12]. 치료 없이 증상이 호전되는 경우도 있으며, 2/3~3/4의 환자에서 얼굴과 두피를 제외한 전신 피부에 농포를 동반하거나 동반하지 않는 피부 발진이 나타날 수 있다[12]. 환자의 1/2에서 2/3까지 힘줄 윤활막염이 동반되며 주로 무릎, 손목, 발목, 손가락 관절을 침범하고 고관절 침범은 드물다[12]. 본 증례는 내원 당시 이환 관절이 수지근위지절간 관절 부위 한 부위였으나 치료 중 다른 손가락에 통증이 경미하게 발생하였다가 호전되었던 경과를 보였으며, 이는 파종성 감염의 증상으로 볼 수 있다.
비임균성 화농성 관절염의 치료시, 의심 균주에 맞는 항생제를 투여하고 증상이 심하면 수술적 처치를 고려할 수 있다[13]. 본 증례는 ceftriaxone 2 g 투여와 수술로 치료 가능하였다. N. cinerea에 의한 화농성 관절염과 피부 농양은 아직 보고된 바가 없어, 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
